تعرف على وثيقتك ؟

• جدول المزايا (TOB) يوضح لك تفاصيل الخدمات والعلاجات والحدود والمزايا التي يحق لك الحصول عليها.
• الوصول الإلكتروني متاح لكل الأعضاء للاطلاع على تفاصيل مزايا الخطة/الوثيقة.
• يقدم مزودو الخدمات تفاصيل محددة وفقًا لمستوى الشبكة الخاص بك. يتم توضيح مستوى الشبكة في خطتك وفي بطاقة التأمين الصحي الخاصة بك. تشمل التفاصيل مزودي الشبكة المستشفيات والعيادات، وعيادات الممارسين الخاصة ومراكز التشخيص والمختبرات والصيدليات التي يمكنك اختيارها للحصول على خدمات/علاجات سواء داخل قطر أو خارجها.
• توضح استثناءات الوثيقة الخدمات التي لا يتم تغطيتها بموجب خطتك/وثيقتك.
• المصاريف المتكبدة ضمن مزودي الشبكة تتم على أساس الفوترة المباشرة ما لم يتم ذكر خلاف ذلك في جدول المزايا / شروط وأحكام الوثيقة.
• المصاريف المتكبدة خارج مزودي الشبكة (داخل وخارج قطر) تتم على أساس استرداد النقود، والتفاصيل المتعلقة بهذا الموضوع موضحة في مطالبات الاسترداد / جدول المزايا.
• في حال وجود أي استفسارات أو توضيحات إضافية، يمكنك الاتصال بمركز الاتصال الخاص بنا باستخدام أرقام الاتصال الموجودة على الجهة الخلفية من بطاقة التأمين الصحي.
• مركز الاتصال الخاص بنا متاح لتقديم المساعدة على مدار الساعة يومياً وطوال العام.

يجب على المؤمن عليه فهم الوثيقة الخاصة بالتأمين وخطة التغطية والمزايا المشمولة بشكل واضح قبل تقديم أي مطالبة.

في حال اتخاذ العلاج خارج شبكة مزودي كيو إل إم أو عندما يدفع المؤمن عليه جميع المصاريف كاملة لمقدم الخدمة، يجب تقديم المطالبة إلى كيوإل إم عبر الطرق التالية:

• زيارة مكتب كيو إل إم في مبنى شركة قطر للتأمين، الطابق الخامس ، شارع التامين ، الخليج الغربي ، قطر
• إرسال المطالبات عبر الإنترنت على www.qlm-online.com
• إرسال المطالبات من خلال تطبيق كيو إل إم الهاتفي

المستندات المطلوبة للتقديم:

عند تقديم مطالبة، يرجى تقديم جميع المستندات المتعلقة وتتضمن على سبيل المثال لا الحصر ما يلي:

• نسخة من بطاقة كيو إل إم للتأمين الصحي
• الفاتورة الأصلية مفصلة مع التاريخ
• الإيصال أو إثبات الدفع
• تقرير طبي مفصل / ملخص الخروج معبأ حسب الأصول وموقع ومختوم من قبل الممارس الطبي المعالج
• نسخة من نتيجة الفحوصات (المختبر / الأشعة / المناظير … إلخ)
• نسخة من الوصفة الطبية
• نسخة من شهادة الميلاد (حالات الولادة)

جميع المطالبات يجب تقديمها في غضون 30 يوماً من تاريخ الخدمة حيث يتم ملء المستندات المذكورة أعلاه بشكل مناسب. يتم تعويض المؤمن عليه وفق خطة التأمين والشروط والأحكام الخاصة بالمؤمن عليه.

المؤمن عليه مسؤولاً عن أي خصم / دفع مشترك / تأمين مشترك و/ أو زيادة مذكورة في مزايا وثيقتك.

عدم إثبات مطالبتك بشكل كامل سيؤدي إلى تأخير معالجة وتسوية المطالبة أو يمكن أن يُبطل المطالبة بالكامل.

سداد مطالبات الزيارات الإنسانية

• تمتد السياسة لتشمل تكاليف تذكرة العودة على الدرجة الاقتصادية من وإلى موطن المؤمن له في حالة المرض الخطير أو وفاة أحد أفراد الأسرة المباشرين (الأب ، الأم ، الزوج ، الابنة أو الابن).
• لا ينطبق هذا البند في حالة سفر المؤمن له لموطنه في أجازة أو رحلة عمل.
• قتصر الميزة الإضافية الممنوحة بهذا التمديد على المبلغ الخاص بكل موظف على النحو المبين في الجدول على ان تكون جزء من الحد الأقصى للإستحقاقات المبينة بالجدول.

يتعين على المؤمن له تقديم المستندات التالية (على سبيل الذكر لا الحصر) لإسترداد قيمة تذكرة الطيران

• نسخة من بطاقة التأمين الصحي لكيو ال ام.
• اصل التذكرة/ مطبوعة
• اصل الفاتورة/ الايصال
• اصل بطاقة صعود الطائرة.
• نسخة شهادة الوفاة/ نسخة من الشهادة الصحية (في حالة المرض الخطير).
• مستند إثبات السن للشخص المتوفى/المريض.
• مستند إثبات قرابة المؤمن له بالشخص المتوفى/المريض.
• نسخة من صفحة جواز السفر موضحاً به ختم الخروج والدخول وكذلك الصفحة الأولى من جواز السفر.

وسيلة إسترداد التكاليف

يتم تسوية مطالبات الاسترداد بواحدة من الطرق الآتية

• شيك سداد صادر بالعملة المحلية بأسم الموظف المؤمن له/ صاحب الوثيقة (وفقاً للطلب) مع بيان تفصيلي موجز بالمطالبة المقدمة.
• تحويل مصرفي بالعملة المحلية لحساب الموظف المؤمن عليه على ان يتم إرسال بيان تفصيلي موجز بالمطالبة المقدمة بالبريد الإلكتروني للموظف.

من خارج قطر

• يرجى التأكد ان اي مصروفات للعلاج الداخلي الغير طاريء وعلاجات الرعاية النهارية قد تم الموافقة عليها من مركز خدمة عملاء كيو ال ام المحلي/ الدولي كتابة (اي بالفاكس/الايميل/ الخطابات) قبل المضي في اي خطط علاجية.
• يجب تقديم الموافقة المسبقة لأي علاج إختياري أو حالة علاج غير طارئة لمركز خدمة عملاء كيو ال ام المحلي/ الدولي كتابة في أقرب وقت معقول وبحد ادنى 48 ساعة قبل دخول المستشفى.
• لن يستحق العلاج الذي يتم إجراءه بدون الحصول على الموافقة المسبقة من كيو إل ام للسداد الكامل وفقاً لأحكام وشروط الوثيقة إلا في حالة تأخر رد خط المساعدة لمدة اكثر من الوقت المستحق.
• لا يمثل التأكيد الشفهي موافقة مسبقة. إذا كان لديك شك، يرجى التواصل مع خط المساعدة الطبي المبين على بطاقة عضويتك.
• تقدم لكم كيو ال ام خدمة المساعد الطبي على مدار 24 ساعة يومياً 365 يوم سنوياً يعمل بها عاملين متعددي اللغات.

لقد قمنا بتجهيز شبكة تسوية مباشرة مع عدد من مقدمي الخدمات في بعض البلدان حيث يمكنك تلقي العلاج للحالات الطبية المستحقة على أساس الفاتورة المباشرة. يرجى العلم بانك ستظل مسؤلاً عن سداد أي رسوم تأمين تعاوني أو مصروفات إضافية في موعد زيارتك.

• تم طباعة خطة التغطية التي تخضع لها على بطاقتك. يمكنك زيارة جدول المزايا الخاصة بك عبر الانترنت للمزيد من التفاصيل حول الخدمات والحدود والمزايا التي تستحقها بموجب الوثيقة.
• يمكنك إختيار مزود الخدمة من قائمة شبكة مقدمي الخدمات المسجلين ضمن قائمة مقدمي الخدمات.
• لدينا إتفاقية الفاتورة المباشرة مع شبكة مزدوي الخدمات الخاصة بنا للنفقات المستحقة. عند زيارة مزود الخدمة يرجى تقديم بطاقة كيو ال ام الطبية لموظف الإستقبال لضمان حصولك على المزايا بطريقة فعالة.
• قد يتم مطالبتك قبل أو بعد مقابلة الطبيب المعالج بدفع نسبة الإقتطاع و/أو التأمين المشترك/ السداد المشترك المحدد على بطاقة كيو ال ام الطبية لدى مزود الخدمة.
• قد يتم أيضاً مطالبتك بالتوقيع على نموذج مطالبة كيو إل ام بحيث يقوم الطبيب المعالج بملأ البيانات الخاصة بزيارتك وحالتك المرضية وهو ما يعتبر ضرورياً لمعالجة مطالبتك.
• يرجى التأكد من قيامك بالتوقيع على نموذج مطالبة كيو ال ام وكذلك كافة الفواتير الخاصة بالمصروفات الخاصة التي تكبدتها.
• تأكد من قيام الطبيب المعالج بإستكمال البيانات المطلوبة والتوقيع والختم على نموذج مطالبة كيو ال ام الخاصة بك. وهو النموذج الذي يتعين على مزود الخدمة إرساله لاحقاً لكيو إل ام
• ستكون مسؤلاً عن سداد اي مبالغ مقتطعة/ دفع مشترك/ تامين مشترك و/أو زيادة مذكورة في جدول المزايا المبين في وثيقتك.
• سوف تتحمل أي مصروفات ناجمة عن علاجك أو الخدمات التي حصلت عليها غير مغطاة بموجب وثيقتك.
• يمكنك الإتصال بمنسق التأمين لدى مقدم الخدمة المفضل أو خدمة عملاء كيو ال ام لأي إستفسارات أو مساعدة فورية.
• قد يطالب الطبيب المعالج بالحصول على موافقة مسبقة من كيو ال ام في بعض حالات مرضى العيادات الخارجية/ خدمات المرضى الداخليين المبينة تفصيلاً في فقرة الموافقات المسبقة.